体験授業申込アンケートフォーム– questionnaire-dl –

・お名前（漢字：必須）

・Name（ローマ字：必須）

・性別（必須）
男女

・ご連絡先携帯番号（必須）

・メールアドレス（必須）

・現在在籍している学校（任意）

・希望の対策（必須：複数選択可）
SAT対策ACT対策SSAT対策TOEFL対策TOEFL Junior対策IETLS対策英検対策TEAP対策TOEIC対策エッセイ添削アカデミック英語対策その他

・現在の英語試験成績と目標（任意：複数選択可）
SAT：　点（English点　Math点）/

目標　点（20232024202520262027年123456789101112月迄）

TOEFL iBT：　点（L0123456789101112131415161718192021222324252627282930点　R0123456789101112131415161718192021222324252627282930点　W0123456789101112131415161718192021222324252627282930点　SP0123456789101112131415161718192021222324252627282930点）/

目標　点（20232024202520262027年123456789101112月迄）

IELTS：　8.58.07.57.06.56.05.55.04.54.03.53.02.52.01.51.0（L9.08.58.07.57.06.56.05.55.04.54.03.53.02.52.01.51.0　R9.08.58.07.57.06.56.05.55.04.54.03.53.02.52.01.51.0　W9.08.58.07.57.06.56.05.55.04.54.03.53.02.52.01.51.0　SP9.08.58.07.57.06.56.05.55.04.54.03.53.02.52.01.51.0）/

目標　9.08.58.07.57.06.56.05.55.04.54.03.53.0（20232024202520262027年123456789101112月迄）

英検：　準１２準２３４５級　/　目標　1準１２準２３４５級（20232024202520262027年123456789101112月まで）

TEAP：　点（L点　R点　W点　SP点）/

目標スコア　点（20232024202520262027月123456789101112日迄）

・英語試験の成績をお持ちでない場合は目標及び目標の希望達成日時、上記以外の英語試験の成績をお持ちでしたら現在お持ちの試験名と成績及び目標及び目標の希望達成日時を以下のスペースにご記入ください。（任意）

希望受講期間 （任意）
20232024202520262027年123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日～20232024202520262027年123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日頃

受講希望曜日と時間 （任意）
月曜日：0910111213141516171819202122時～1011121314151617181920212223時頃
火曜日：0910111213141516171819202122時～1011121314151617181920212223時頃
水曜日：0910111213141516171819202122時～1011121314151617181920212223時頃
木曜日：0910111213141516171819202122時～1011121314151617181920212223時頃
金曜日：0910111213141516171819202122時～1011121314151617181920212223時頃
土曜日：0910111213141516171819202122時～1011121314151617181920212223時頃
日曜日：0910111213141516171819202122時～1011121314151617181920212223時頃

スパムメール防止のため、こちらのボックスにチェックを入れてから送信してください。