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受講相談・体験授業アンケートフォーム– questionnaire-dl –

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  2. 受講相談・体験授業アンケートフォーム
こちらは受講相談・体験授業をお申込みいただいた方を対象としたアンケートフォームになります。
お手数ですが適正な受講相談・体験授業を行うためにアンケートにご協力をお願いいたします

    ● 受講される方のお名前（漢字：必須）

    ● Name（ローマ字：必須）

    ● 性別（必須）

    ● Mobile Phone Number（必須）

    ● E-Mail（必須）

    ● 現在在籍している学校（任意）

    ● 希望の対策（必須：複数選択可）

    ● 現在の英語試験成績と目標（任意：複数選択可）
    １.　試験名①を選択

    SAT：　点（English点　Math点）/

    目標　点（年月迄）


    TOEFL iBT：　点（L点　R点　W点　SP点）/

    目標　点（年月迄）


    IELTS：　（L　R　W　SP）/

    目標　（年月迄）


    英検：　級　/　目標　級（年月まで）


    TEAP：　点（L点　R点　W点　SP点）/

    目標スコア　点（月日迄）

    ２.　試験名②を選択

    SAT：　点（English点　Math点）/

    目標　点（年月迄）


    TOEFL iBT：　点（L点　R点　W点　SP点）/

    目標　点（年月迄）


    IELTS：　（L　R　W　SP）/

    目標　（年月迄）


    英検：　級　/　目標　級（年月まで）


    TEAP：　点（L点　R点　W点　SP点）/

    目標スコア　点（月日迄）

    ● 上記以外の英語試験成績をお持ちの場合または英語試験の成績をお持ちでない場合はこちらに「現在の成績（お持ちの方のみ）」と「目標及び目標の希望達成日時ご記入ください。（任意）

    ● 希望受講期間について （必須）

    希望受講期間について （任意）
    年月日～年月日頃

    ● 受講希望曜日と時間 （任意）
    月曜日：時～時頃
    火曜日：時～時頃
    水曜日：時～時頃
    木曜日：時～時頃
    金曜日：時～時頃
    土曜日：時～時頃
    日曜日：時～時頃

    スパムメール防止のため、こちらのボックスにチェックを入れてから送信してください。

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